Deksmedetomidinin farmakoloji xüsusiyyətləri və yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliriumda tətbiqi

Postoperatif delirium cərrahi əməliyyatlardan sonra xəstələrdə baş verən deliryuma aiddir. Onun əsas xüsusiyyətləri şüur ​​səviyyələrindəki pozğunluqlar və koqnitiv pozğunluqlardır, vəziyyətdə böyük dalğalanmalar və nisbətən qısa bir xəstəlik kursu. Deksmedetomidin (DEX) simpatik sinir sistemini inhibə edən, sakitləşdirici, orta dərəcədə ağrıkəsici, anestezik dozasını azaldan və əməliyyatdan sonrakı deliriumun azaldılması təsirinə malik olan yeni tip sedativ hipnotik dərmandır.

Son illərdə deksmedetomidin yaşlı xəstələrdə postoperatif deliriumun (POD) qarşısının alınması və müalicəsində getdikcə daha çox istifadə olunur. Bu məqalə deksmedetomidinin farmakoloji xüsusiyyətlərini və yaşlı xəstələrdə postoperatif deliriumda onunla əlaqəli tətbiqlərini ümumiləşdirir və ümumiləşdirir. Delirium böyük əməliyyatdan sonra ümumi bir komplikasiyadır. Ədəbiyyat məlumatlarına görə, 65 yaşdan yuxarı yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliriumun tezliyi 54,4% -ə qədər yüksəkdir, bu, miokard infarktı və tənəffüs çatışmazlığı kimi ağır əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalardan əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir.

Postoperatif deliriumun baş verməsi xəstələrə bir sıra mənfi təsirlər göstərə bilər, o cümlədən ICU-da uzun müddət qalma, xəstəxanaya yerləşdirmə xərclərinin artması, perioperativ ağırlaşmaların tezliyinin artması və idrak funksiyasının uzunmüddətli azalması. Deksmedetomidin yüksək selektiv bir dərmandır, α 2 reseptor agonistləri müvafiq olaraq mərkəzi və periferik sinir sistemlərinə təsir göstərə bilər, yaxşı narahatlıq əleyhinə, sedativ hipnotik, orta dərəcədə analjezik və digər təsir göstərir. Onlar cərrahi xəstələrdə traxeya intubasiyası, anesteziyaya qulluq və reanimasiya şöbəsində olan xəstələrdə mexaniki ventilyasiya üçün sedativ köməkçilər kimi klinik praktikada geniş istifadə olunur.

Çoxsaylı ədəbiyyat deksmedetomidinin antiinflamatuar və neyroprotektiv təsirlərə malik olduğunu təsdiqləmişdir ki, bu da serebral işemiya-reperfuziya zədələnməsini effektiv şəkildə yüngülləşdirə və əməliyyatdan sonrakı deliriumun tezliyini azalda bilər. Bu yaxınlarda aparılan bir araşdırma, deksmedetomidin və şoran məhlulunun plasebo-nəzarətli tədqiqatında deksmedetomidinin istifadəsi qeyri-kardiyak cərrahiyyə əməliyyatı keçirən yaşlı xəstələrdə nəzarət qrupu ilə müqayisədə postoperatif deliriumun tezliyini 50% azalda biləcəyini göstərdi. Bu məqalədə deksmedetomidin hidroxloridinin farmakoloji xüsusiyyətləri və onun yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliriumda tətbiqi haqqında bir sıra müvafiq məlumatlar ümumiləşdirilmişdir ki, bu da klinik işdə daha əhatəli rəhbərlik təmin edir.

1. Əməliyyatdan sonrakı delirium

Postoperatif delirium müxtəlif amillərin, o cümlədən qoca yaş, əməliyyatdan əvvəl koqnitiv pozğunluqlar, digər xəstəliklərlə müşayiət olunan xəstəliklər və travmatik stress kimi amillərin səbəb olduğu beyin disfunksiyasıdır və bütün bunlar postoperativ deliriumun tezliyini artıra bilər. Postoperatif delirium əsasən şüur ​​səviyyəsinin pozulması, diqqət çatışmazlığı və koqnitiv pozğunluq kimi özünü göstərir. Onun klinik təzahürləri iki fərqli xüsusiyyətə malikdir, yəni xəstəliyin kəskin başlanğıcı və dəyişkən kursu. Kəskin başlanğıc, simptomların bir neçə saat və ya gün ərzində qəfil başlamasına aiddir.

Vəziyyətdəki dalğalanmalar 24 saat ərzində tez-tez görünən, yox olan, pisləşən və ya yüngülləşən, əhəmiyyətli dalğalanmalar və aralıq oyanma dövrü ilə əlaqəli simptomlara aiddir. Yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliryumun tezliyi yüksəkdir, lakin klinik tədqiqatlar göstərmişdir ki, əməliyyatdan sonrakı deliriumun 40%-nin qarşısını almaq olar. Artıq postoperatif delirium keçirmiş xəstələr üçün, deliriumun şiddətini azaltmaq və deliriumun baş vermə müddətini qısaltmaq üçün ən böyük səylə erkən aşkarlama və müalicə prinsipinə riayət edilməlidir. Hal-hazırda deliriumun patogenezi ilə bağlı aydın konsensus yoxdur. Geniş öyrənilmiş və tanınmış nəzəriyyələrə iltihab reaksiyası nəzəriyyəsi, stress cavab nəzəriyyəsi, sirkadiyalı ritm nəzəriyyəsi və xolinergik nəzəriyyə daxildir.

2. Deksmedetomidinin farmakoloji xüsusiyyətləri

Deksmedetomidin, kimyəvi adı 4- [(1S) -1- (2,3-dimetilfenil) etil] -1H-imidazol, medetomidinin sağ əlli enantiomeridir və klinik praktikada tez-tez istifadə olunan yüksək seçimdir α 2 adrenergik reseptor agonistləri anksiyete əleyhinə, sakitləşdirici, hipnotik və ağrıkəsici təsirlərə malikdir.

2.1 Mərkəzi sinir sisteminə təsiri: Deksmedetomidinin sedativ və hipnotik təsiri onun beyin sapı locus coeruleus α 2 reseptorlarına təsiri ilə özünü göstərir, yuxuya fizioloji reaksiyalar yaradır. Deksmedetomidinin analjezik təsiri locus coeruleus, onurğa beyni və periferik orqanlara təsir etməklə əldə edilir α 2 reseptor vasitəsilə həyata keçirilir.

Beyin şişi cərrahiyyəsi ilə bağlı bir araşdırma göstərdi ki, deksmedetomidinin sedativ və analjezik təsiri beyin şişi olan xəstələrdə beyin metabolik sürətini və beyin qan axını azalda bilər, kəllədaxili təzyiqi aşağı salır, əməliyyatdan sonra erkən ekstubasiyanı asanlaşdırır, həmçinin anestezik və opioid dərmanların istifadəsini azalda bilər. . Adi sedativ, hipnotik, narahatlıq əleyhinə və analjezik təsirlərə əlavə olaraq, deksmedetomidin beyinə müəyyən nöroprotektiv təsirlərə malikdir (deksmedetomidinin neyroprotektiv təsir mexanizmi aşağıda ətraflı izah ediləcək).

2.2 Tənəffüs sisteminə təsiri: Deksmedetomidin sakitləşdirici və hipnotik təsir göstərərək tənəffüs sisteminə mülayim təsir göstərir. Bu sakitləşdirici və hipnotik təsir fizioloji yuxuya bənzəyir və ventilyasiya dəyişiklikləri də normal yuxuya bənzəyir, buna görə də tənəffüs depressiyası daha az olur. Remifentanil və deksmedetomidinin qan konsentrasiyalarını in vivo müqayisə edən bir təcrübədə deksmedetomidinin qan konsentrasiyası 2,4 μ G/L-ə çatdı, deksmedetomidinin tənəffüs inhibitor təsiri müşahidə edilmədi. Bununla belə, deksmedetomidin faringeal əzələlərin gərginliyini rahatlaşdıraraq tənəffüs yollarının obstruksiyasına səbəb ola bilər və mənfi hadisələrin qarşısını almaq üçün klinik dərman preparatlarında yaxından müşahidə hələ də lazımdır.

2.3 Ürək-damar sisteminə təsiri: Deksmedetomidinin ürək-damar sisteminə təsiri əsasən ürək dərəcəsinin yavaşlaması və sistematik damar müqavimətinin azalması ilə özünü göstərir ki, bu da ürək çıxışının azalmasına və hipotenziyaya səbəb olur. Deksmedetomidinin qan təzyiqinə təsiri iki istiqamətli təsir kimi özünü göstərə bilər, aşağı konsentrasiyalı deksmedetomidin qan təzyiqini azaldır və yüksək deksmedetomidin konsentrasiyası hipertansiyonu artırır.

Deksmedetomidinin ən çox görülən əlavə reaksiyaları ürək-damar sistemi ilə bağlı mənfi hadisələrin, o cümlədən, əsasən hipotenziya və bradikardiyanın baş verməsidir. Əsas səbəb odur ki, deksmedetomidin ürəyin α 2 reseptorlarını stimullaşdırır, simpatik sinir sistemini maneə törədir, refleksiv bradikardiyaya və hipotenziyaya səbəb olur. Deksmedetomidin səbəb olduğu hipotenziya və bradikardiya kimi mənfi hallar üçün müalicə üsullarına əsasən dərman infuziyasının yavaşlatılması və ya dayandırılması, mayenin dəyişdirilməsinin sürətləndirilməsi, aşağı ətrafların qaldırılması və vazopressor dərmanların (məsələn, atropin və qlükuronium bromid) istifadəsi daxildir. Bundan əlavə, tədqiqatlar müəyyən etmişdir ki, deksmedetomidin koronar qan axınının tıxanmasından sonra işemik miokardda da müəyyən qoruyucu təsir göstərir.

3. Yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliriumda ənənəvi dərmanların tətbiqi və çatışmazlıqları

3.1 Antipsikotik dərmanlar: Əvvəlki tədqiqatlar aşkar etmişdir ki, aşağı dozalı haloperidol YBX-də olan yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı delirium hallarını azalda bilər. Diaqnostik texnologiyanın inkişafı və çox mərkəzli, genişmiqyaslı tədqiqatlar, son illərdə tədqiqat nəticələri göstərdi ki, haloperidol kritik yaşlı yaşlı xəstələrdə delirium hallarını azalda bilməz, nə də yaşlı xəstələrin qısa müddətli sağ qalma nisbətini yaxşılaşdıra bilməz. artıq əməliyyatdan sonrakı deliriumdan əziyyət çəkənlər. Haloperidolun istifadəsi zamanı mərkəzi sinir sisteminə və ürək-damar sisteminə mənfi reaksiyalar var, məsələn, ekstravertebral sistem reaksiyaları, QT intervalının uzanması, aritmiya, hipotenziya və s. Ona görə də klinik praktikada bu növ dərmanların müntəzəm dərman vasitəsi kimi istifadəsi tövsiyə edilmir. deliryumun qarşısını almaq üçün.

3.2 Xolinesteraza inhibitorları: Çoxsaylı tədqiqatlar xolinergik çatışmazlıq və delirium arasında korrelyasiya göstərsə də, çoxsaylı tədqiqatlar göstərmişdir ki, xolinesteraza inhibitorlarının yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliriyanın qarşısının alınmasına heç bir təsiri yoxdur. Hal-hazırda, klinik praktikada xolinesteraza inhibitorlarının istifadəsi yaşlı xəstələrdə postoperatif deliriumun qarşısının alınması və müalicəsi üçün tövsiyə edilmir.

3.3 Benzodiazepin preparatları: Alkoqol və ya benzodiazepin dərmanının kəsilməsi nəticəsində yaranan delirium üçün bu dərman istifadə edilə bilər. Adi delirium xəstələri və ya alkoqoldan imtina və ya benzodiazepin dərmanının kəsilməsi olmayan yüksək riskli delirium xəstələri üçün bu dərmanın istifadəsi delirium riskini artıra bilər. Buna görə də, deliriumun müntəzəm müalicəsi üçün bu tip dərmanlardan istifadə etmək tövsiyə edilmir.

4. Yaşlı xəstələrdə əməliyyat sonrası deliriumda deksmedetomidin tətbiqi və üstünlükləri

4.1 Beyinin neyroproteksiyası: Yeni tip sakitləşdirici və hipnotik dərman kimi deksmedetomidin klinik praktikada getdikcə daha çox istifadə olunur. Hoffman və başqaları. deksmedetomidinin beynə nöroprotektiv təsir göstərdiyi heyvan təcrübələrində ilk dəfə aşkar edilmişdir ki, bu da α 2-adrenergik antaqonist atemizolun əksi ola bilər. Su et al tərəfindən randomizə edilmiş ikiqat kor plasebo nəzarətli sınaq. aşkar etdi ki, aşağı dozalı deksmedetomidin (saatda 0-1) μ G/kq profilaktik istifadəsi əməliyyatdan 7 gün sonra yaşlı reanimasiya şöbəsində olan xəstələrdə deliriumun tezliyini effektiv şəkildə azalda bilər.

Carrasco və başqaları. haloperidol ilə müqayisədə, deksmedetomidin ICU-da mexaniki ventilyasiya olmayan xəstələrdə qalma müddətini qısalda və delirium hallarını azalda bilər. Hazırda beyin sinirləri üzərində deksmedetomidinin qoruyucu mexanizminə dair çoxlu tədqiqatlar aparılır. Çoxlu ədəbiyyat təsdiq etmişdir ki, deksmedetomidin əsasən simpatik sinir fəaliyyətini maneə törətməklə, katekolamin konsentrasiyasını azaltmaqla, qlutamatın salınmasını maneə törətməklə və hüceyrə apoptozunu tənzimləməklə beyinə neyroprotektiv təsir göstərir.

4.1.1 Simpatik sinir sisteminin fəaliyyətinin inhibəsi: katekolamin konsentrasiyasının azaldılması: Deksmedetomidin həm simpatik sinir sisteminin fəaliyyətini inhibə edə bilər, həm də beyindəki monoamin neyronlarının hüceyrə cisimlərinə və dendritlərinə birbaşa təsir göstərir α 2 reseptorları norepinefrindən katekolaminlərin salınmasını azaldır. sinir ucları. Deksmedetomidin, simpatik sinir sistemini maneə törətməklə və bədəndəki stress reaksiyalarını azaldaraq, endotoksin səbəb olan şok siçovullarında iltihab faktorlarının və sitokinlərin salınmasını azalda bilər. Deksmedetomidin beyin toxumasında katekolaminlərin ifrazını maneə törətməklə dovşanlarda subaraknoid qanaxma nəticəsində yaranan damar spazmını yüngülləşdirə bilir və beyin zədələnməsində qoruyucu təsir göstərir.

4.1.2 Balanslaşdırılmış kalsium ionunun konsentrasiyası: Qlutamat ifrazının qarşısının alınması: İşemiya və hipoksiya beyində həyəcanverici amin turşularının (məsələn, qlutamat) ifrazına səbəb ola bilər. Qlutamatın yüksək konsentrasiyası neyronlarda N-metil-D-aspartat reseptorlarının həddindən artıq həyəcanlanmasına səbəb ola bilər ki, bu da kalsium ionlarının axınına və kalsiumdan asılı proteazların aktivləşməsinə səbəb olur, sitoskeletal zədə və sərbəst radikalların zədələnməsinə səbəb olur. Deksmedetomidin α 2-AR presinaptik membranını aktivləşdirə bilər, N tipli gərginliyə bağlı kalsium kanallarını inhibə edir və birbaşa kalsium ionlarının axınına mane olur; Eyni zamanda, o, həmçinin xaricə potasyum kanallarını aça bilər, presinaptik membranı depolarizasiya edir, dolayı yolla kalsium ionlarının axınını maneə törədir və beləliklə, qlutamatın sərbəst buraxılmasını maneə törədir.

4.1.3 Hüceyrə apoptozunun tənzimlənməsi: Hüceyrə apoptozu, əsasən kaspaza-1, kaspaza-3 və s.-ni əhatə edən çoxsaylı genlər tərəfindən idarə olunan çoxhüceyrəli orqanizmlərin aktiv proqramlaşdırılmış ölümüdür. Ayrı bir təcrübə aşkar etdi ki, deksmedetomidin kaspaza-3-ün ifadəsini maneə törədə bilər, uzunmüddətli neyrokoqnitiv funksiyaya təsirinin qarşısını alır və siçovulların ağciyərlərində işemiya-reperfuziya zədəsini yüngülləşdirir.

4.2 Anesteziyanın dozasının azaldılması: Deksmetomidin klinik praktikada tez-tez anestezik əlavə kimi istifadə olunur və inhalyasiya anestezikləri, propofol, midazolam və opioidlərlə sinerji təsir göstərir. Birlikdə istifadə edildikdə, digər anestezik dərmanların dozasını azalda bilər. Ədəbiyyat hesabatlarına görə, sevofluran və izofluran kimi inhalyasiya anestezikləri qan-beyin baryerinin (BBB) ​​keçiriciliyini artıra bilər və bununla da postoperatif deliriumun meydana gəlməsini və inkişafını təşviq edir.

Deksmedetomidin mərkəzi sinir sistemini aktivləşdirir α 2 reseptorları hipotalamik hipofiz adrenal oxunun (HPA) disfunksiyasını yaxşılaşdıra, stress reaksiyasını zəiflədə və sevofluran anesteziyasından sonra hissiyyat və motor sistemlərinin zədələnməsini azalda bilər.

4.3 Hemodinamik sabitliyin qorunması: Yaşlı xəstələr, xüsusən də hipertoniya və koroner ürək xəstəliyi kimi müşayiət olunan xəstəlikləri olanlar, qan təzyiqinin kəskin dəyişməsinin qarşısını almaq üçün əməliyyat zamanı hemodinamik sabitliyin qorunmasına diqqət yetirməlidirlər. Kraniotomiya cərrahiyyəsində güclü ağrı stimullaşdırılması qan təzyiqi və kəllədaxili təzyiqin əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb olan simpatik sinir sistemini aktivləşdirə bilər. Sanders və digərlərinin tədqiqatları göstərmişdir ki, kəllədaxili şiş rezeksiyası keçirən ümumi anesteziya xəstələrinə deksmedetomidin tətbiqi kraniotomiya, baş dərisinin kəsilməsi və digər prosedurlar zamanı ağır hemodinamik dalğalanmaları azalda bilər, həmçinin antihipertenziv dərmanların dozasını azalda bilər.

5. Yaşlı xəstələrdə postoperativ delirium üçün tövsiyə olunan metod və deksmedetomidin dozası

Həm əməliyyatdaxili köməkçi sedasiya, həm də deksmedetomidinlə əməliyyatdan sonrakı YBK sedasiyasının yaşlı xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı deliriumun tezliyini azaltdığı və əməliyyatdan sonrakı deliriumun müddətini qısaltdığı göstərilmişdir. Avropa Birliyi yetkin xəstələrdə sedasyon üçün deksmedetomidini təsdiq etmişdir. Deksmedetomidin infuziyasının ən çox görülən mənfi reaksiyası, əsasən hipotenziya və bradikardiya daxil olmaqla, ürək-damar xəstəliklərinin baş verməsidir. Klinik istifadə zamanı xəstələrdə hipotenziya və bradikardiyanın yaranmasına ciddi diqqət yetirilməlidir. Klinik praktikada belə halların az olmasına baxmayaraq, ürək dayanmasına səbəb olmamaq üçün hələ də ciddi qəbul edilməli və qarşısının alınması lazımdır. Yaşlı insanlar tez-tez böyrək funksiyasının azalması ilə qarşılaşırlar. Əsasən böyrəklər vasitəsilə ifraz olunan deksmedetomidindən istifadə edərkən, μ G/kq, infuziya müddəti 10 dəqiqədən çox olması üçün 0,5 yavaş enjeksiyon yükü nəzərə alınmalıdır və ya profilaktika üçün heç bir yük istifadə edilməməlidir.